Vanaf 2021 hebben 32.000 mensen toegang gekregen tot de Wlz (Wet langdurige zorg) op basis van een psychiatrische grondslag. Al deze mensen zijn door het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) beoordeeld of zij voldoen aan het criterium voor de Wlz: een blijvende behoefte aan 24/7 zorg in de nabijheid. Daarnaast heeft het CIZ een grote groep cliënten beoordeeld van wie de aanvraag is afgewezen.
Bestuursadviseur Marcel de Krosse en beleidsadviseur Aletta Willems van het CIZ spreken over het indicatieproces, over de Wlz-criteria in relatie tot de ggz-doelgroep, en over mogelijke wijzigingen in wet- en regelgeving.
Een grote operatie
De Wlz is in 2021 opengesteld voor de ggz. Toen moest in één keer een grote groep cliënten geïndiceerd worden. Hoe heeft het CIZ dit aangepakt en welke problemen zijn jullie tegengekomen?
Willems: “We hebben voor 2021 medewerkers geworven en twee aparte teams ingesteld. Die mensen hebben we opgeleid en geschoold, want we erkenden dat specifieke kennis van ziektebeelden, het zorgveld en ontwikkelingen in de ggz nodig was. We verwachtten veel aanvragen, maar waren toch verrast dat het er zóveel waren. Meer dan alle deskundigen hadden voorspeld. Bovendien startten we de indicaties al in 2020, het coronajaar. Daardoor hebben we lange tijd niet de geplande huisbezoeken kunnen afleggen.”
Hebben deze problemen de kwaliteit van de indicatiestelling beïnvloed?
Willems: “We hebben lange tijd gekampt met achterstanden. We hadden kunnen zeggen: we handelen meer aanvragen op papier af. Maar dat wilden we niet, het moest zorgvuldig gebeuren. Huisbezoeken hebben we in de coronatijd vervangen door beeldbellen. We willen cliënten zo veel mogelijk zelf zien en spreken. Hierdoor zijn de wachttijden wel lang geweest. Gelukkig was het grootste deel van de cliënten al in zorg.”
De Krosse: “Tegelijk zijn we nieuwe medewerkers gaan aannemen om de toestroom op te vangen. Vanaf dit jaar hebben we de workflow weer goed onder controle.”
Inmiddels heeft het CIZ de indicatiestelling voor de ggz ondergebracht bij de reguliere, regionale teams. De ggz-deskundigheid is zo verspreid in de gehele organisatie. Elk team heeft nog wel specifieke medewerkers voor de ggz.
25 procent afwijzingen
Wat viel nog meer op bij de indicatiestelling ggz?
De Krosse: “De wijze van aanvragen wijkt af van wat we in ouderenzorg en gehandicaptenzorg zien. Normaal gesproken komen aanvragen binnen via Portero, ons digitale aanmeldsysteem. De meeste grote zorgaanbieders zijn daarop aangesloten. In de ggz krijgen we bijna de helft van de aanvragen binnen via een digitale zelfaanmelding of schriftelijke aanmelding.”
Willems: “Dat zijn aanmeldingen van cliënten zelf, familie, kleine zorgaanbieders, cliëntondersteuners. Ze komen overal vandaan. Die aanmeldingen zijn vaak minder compleet, we moeten dan extra informatie opvragen en die is niet altijd beschikbaar. Het percentage afwijzingen ligt ook hoger.”
De Krosse: “In het algemeen wijzen we in de ggz meer aanvragen af: bijna 25 procent tegenover circa 10 procent in de ouderen- en gehandicaptenzorg.”
Willems: “Geen toegang tot de Wlz hoeft voor de cliënt trouwens niet altijd slecht te zijn. De Wlz kan ook een last zijn. Bijvoorbeeld vanwege het stigma of vanwege een hogere eigen bijdrage die je moet gaan betalen.”
Blijvende zorgbehoefte
Wat zijn inhoudelijke dilemma’s bij indicatiestelling in de ggz?
Willems: “Die zijn niet veel anders dan bij andere doelgroepen. De toegangscriteria zijn altijd dezelfde. In de ggz is wel vaak lastig te beoordelen of er een blijvende zorgbehoefte is. Want wat is blijvend en hoe beoordeel je dat? Een diagnose kan blijvend zijn, maar dat hoeft niet te gelden voor de zorgbehoefte.”
In de ggz is het ziekteverloop vaak grillig en onvoorspelbaar. Bovendien is er altijd het perspectief van herstel. Psychiaters zeggen: je kunt misschien een of twee jaar vooruitkijken, maar vijf jaar is al bijna onmogelijk.
Willems: “Dat er sprake is van een blijvende zorgbehoefte, is een conclusie die je trekt als je alles hebt afgewogen en veel informatie hebt gezien: de levensloop, behandelgeschiedenis, medische informatie, onderzoeken. Het oordeel van de behandelaar weegt zwaar. Als het nodig is kan onze eigen medisch adviseur nog meekijken. Natuurlijk is er altijd een grijs gebied, maar naarmate iemand ouder is, wordt het wel makkelijker om een inschatting te maken.”
De Krosse: “De discussie over blijvendheid hebben we binnen de gehandicaptenzorg ook. De verstandelijke beperking blijft wel, maar hoe blijvend is de zorgbehoefte? Wat kan een cliënt met ondersteuning nog leren? De gemiddelde persoon in de ggz-Wlz is een man van 50-60 jaar, die heeft al een hele zorggeschiedenis achter de rug. In de gehandicaptenzorg is de gemiddelde persoon die een aanvraag doet een jonge adolescent. Dat is wel een verschil.”
Binnen de ggz is ook circa tien procent jonger dan 26 jaar.
Willems: “Dat is een vrij kleine groep. En Wlz sluit herstel niet uit. De vraag is alleen: kan dat herstel zover gaan dat iemand niet meer aangewezen is op 24 uur zorg in de nabijheid?”
24/7 zorg in nabijheid
Wat houdt dat 24/7 criterium precies in?
Willems: “Dat je vanwege gebrek aan regie of overzicht niet zelf in staat bent om hulp te vragen als dat nodig is, waardoor risico bestaat op ernstig nadeel. Het is altijd: én-én-én. Er moet een blijvende zorgvraag zijn; voor 24-7 zorg in nabijheid of permanent toezicht; én met het risico van ernstig nadeel als die zorg er niet is.”
Hoe verhoudt dit criterium zich tot ambulante vormen van zorg?
De Krosse: “Bij ons stopt het met de verzending van het indicatiebesluit. Hoe vervolgens invulling aan de zorg wordt gegeven is aan anderen. De wetgever heeft wel bewust ruimte gelaten voor ambulante vormen van zorg in de Wlz: naast zorg met verblijf kun je kiezen voor een volledig of modulair pakket thuis of pgb.”
Willems: “Uiteindelijk maken cliënt en zorgaanbieder een arrangement waarin vastgelegd is hoe vaak een hulpverlener aanwezig is, hoe die aanwezig is, hoe dat ’s nachts geregeld is. Dat er veel variaties zijn, horen we wel terug.”
Als het arrangement is: je bent ’s nachts alleen en als het nodig is kun je iemand bellen. Past dat bij het Wlz-criterium?
Willems: “Nee, want dan veronderstel je dat iemand zelf in staat is te bepalen wanneer hulp nodig is. Als iemand zelf kan bellen of lang kan wachten voordat er hulp aanwezig is, voldoet hij niet aan de Wlz-criteria.”
Het zorgverleden als indicatie voor de toekomst
Om te beoordelen of iemand in aanmerking voor de Wlz komt, kijken jullie ook naar het zorgverleden. Komt het voor dat er te weinig informatie is, omdat iemand al lange tijd uit zorg is?
Willems: “Dat gebeurt. Mensen die zorg mijden of mensen die uit het buitenland komen en over wie weinig gegevens zijn. Dat zijn de meest bewerkelijke aanvragen. Het aantal afwijzingen in de ggz is niet voor niets hoog. Soms weten we het gewoon niet. Als er geen bevestiging van een psychiater is of ander ondersteunend bewijs, dan moeten we een aanvraag afwijzen.”
Melden zich veel mensen die slechte ervaringen in de zorg hebben gehad?
De Krosse: “Mensen komen nooit helemaal blanco binnen. Ze hebben al ervaringen in de zorg, soms slechte ervaringen. In de Wmo gelden indicaties vaak voor korte tijd. Mensen moeten dan iedere keer opnieuw door het toegangspoortje en bewijzen dat ze het zonder hulp niet redden. Zij zoeken rust en stabiliteit in de langdurige zorg.”
Willems: “We zien ook de problemen in de curatieve ggz: lange wachtlijsten, te weinig zorgaanbod voor complexe problemen. Daardoor kunnen problemen verergeren. Mensen hopen dan in de Wlz wel de zorg te krijgen die nodig is.”
Druk vanuit gemeenten of zorgaanbieders
Is het aantal ggz-aanvragen nog steeds zo hoog?
De Krosse: “Minder hoog dan eerder, maar nog steeds hoger dan je zou mogen verwachten. We blijven er verbaasd over en vragen ons af wanneer het afneemt.”
Zien jullie druk vanuit gemeenten of zorgaanbieders op cliënten om zich aan te melden?
De Krosse: “Zeker. Maar mensen krijgen pas een indicatie als ze aan de criteria voldoen. Een enkele keer zal er misschien iemand tussendoor glippen, maar dat zullen er niet veel zijn. Bij gemeenten zien we flinke verschillen. Sommige gemeenten verwijzen sneller naar ons dan andere. Binnenkort gaan we in gesprek met een grote gemeente waaruit we erg veel aanvragen krijgen die we moeten afwijzen. We willen weten wat daar aan de hand is.”
Zorgaanbieders krijgen voor vergelijkbare zorg veel meer geld vanuit de Wlz dan vanuit de Wmo.
De Krosse: “Zorgaanbieders hebben een belang bij Wlz-zorg. Maar wij voeren indicaties uit met goed opgeleide medewerkers. We gaan zoveel mogelijk langs om cliënten zelf te zien. Als een aanbieder dan zegt: kom maar niet, want dat is te belastend voor de cliënt, dan gaan bij ons juist alarmbellen rinkelen.”
Andere wet- en regelgeving?
Zijn de Wlz-criteria werkbaar voor de ggz-doelgroep?
De Krosse: “We hebben één set criteria voor alle doelgroepen. We weten dat er in het veld soms wensen zijn om ze voor de ggz-doelgroep aan te passen. Die wens leeft overigens soms ook bij andere doelgroepen. Uiteindelijk gaat de wetgever daarover. Als CIZ nemen we geen standpunt in, maar we signaleren wel wat we zien en roepen vragen op. Samen met andere organisaties in de langdurige zorg hebben we een werkagenda opgesteld voor de houdbaarheid van de langdurige zorg. Een suggestie die we aan de politiek meegeven is om te onderzoeken of je de sociale context misschien kunt laten meewegen bij de indicatiestelling. Een andere suggestie is om de Wlz niet langer een voorliggende voorziening te laten zijn.”
Voorliggend betekent dat als iemand even goed vanuit de Wmo geholpen kan worden, de Wlz toch altijd voorgaat?
De Krosse: “Inderdaad. Dat principe verhoudt zich slecht met het oorspronkelijke idee van de Wlz als last resort.”
Er is ook wel gepleit voor tijdelijke indicaties, bijvoorbeeld voor de duur van vijf jaar.
De Krosse: “Op zich begrijpelijk. Daar is wel een wetswijziging voor nodig. Bovendien moet je je afvragen of dat niet juist een aanzuigende werking zal hebben.”
Is er nu sprake van uitstroom uit de Wlz?
Willems: “Die is bijna nihil. Zolang je aan de criteria voldoet, blijf je in de Wlz , zelfs als je eruit zou willen. Tenzij gemeente of zorgverzekeraar naar aanleiding van overleg bereid zijn om de zorg over te nemen en te financieren. Maar dat zijn uitzonderingen.
Er is ook een voorstel om lage zorgprofielen uit de Wlz te halen en terug te brengen naar de Wmo
Willems: “Dat klopt. Mensen met een laag zorgprofiel nemen vaak zorg af in de vorm van ambulante zorg. Maar zij voldoen wel aan de Wlz-criteria. Dus ook hiervoor is een wetswijziging nodig.”